Today, I am reading: Kids and COVID: why young immune systems are still on top

Innate/ɪˈneɪt/ immunity might be the key to why children have fared better with the virus. But the Delta variant poses fresh unknowns.

Khả năng miễn dịch bẩm sinh có thể là chìa khóa giải thích tại sao trẻ em chống chọi tốt hơn với vi rút. Nhưng biến thể Delta đặt ra những ẩn số mới.

Early last year, children’s hospitals across New York City had to pivot/ˈpɪvət/ to deal with a catastrophic/ˌkætəˈstrɒfɪk/ COVID-19 outbreak. “We all had to quickly learn — or semi-learn — how to take care of adults,” says Betsy Herold, a paediatric/ˌpiːdiˈætrɪk/ infectious-disease physician who heads a virology laboratory at the Albert Einstein College of Medicine. The reason: while hospitals across the city were bursting/bɜːst/ with patients, paediatric wards/wɔːd/ were relatively quiet. Children were somehow protected from the worst of the disease.

Đầu năm ngoái, các bệnh viện dành cho trẻ em trên khắp Thành phố New York đã phải đối phó với đợt bùng phát COVID-19 thảm khốc. Betsy Herold, một bác sĩ nhi khoa / ˌpiːdiˈætrɪk / bệnh truyền nhiễm, người đứng đầu một phòng thí nghiệm virus học tại Đại học Y Albert Einstein, cho biết: “Tất cả chúng tôi đều phải nhanh chóng học - hoặc học bán phần - cách chăm sóc người lớn. Lý do: trong khi các bệnh viện trên toàn thành phố tấp nập bệnh nhân thì các khoa nhi lại khá yên ắng. Trẻ em bằng cách nào đó đã được bảo vệ khỏi những điều tồi tệ nhất của căn bệnh này.

Data collected by the US Centers for Disease Control and Prevention from hospitals across the country suggest that people under the age of 18 have accounted for less than 2% of hospitalizations due to COVID-19 — a total of 3,649 children between March 2020 and late August 2021. Some children do get very sick, and more than 420 have died in the United States, but the majority of those with severe illness have been adults — a trend that has been borne /bɔːn/out in many parts of the world.

Dữ liệu do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ thu thập từ các bệnh viện trên toàn quốc cho thấy những người dưới 18 tuổi chiếm ít hơn 2% số ca nhập viện do COVID-19 - tổng số 3.649 trẻ em từ tháng 3 năm 2020 đến cuối tháng 8. 2021. Một số trẻ em mắc bệnh nặng và hơn 420 người đã chết ở Hoa Kỳ, nhưng phần lớn những người mắc bệnh nặng là người lớn - một xu hướng đã xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới.

This makes SARS-CoV-2 somewhat anomalous/əˈnɒmələs/. For most other viruses, from influenza to respiratory/ˈrespəreɪtə(r)/ syncytial virus, young children and older adults are typically the most vulnerable; the risk of bad outcomes by age can be represented/ˌreprɪˈzent/ by a U-shaped curve. But with COVID-19, the younger end of that curve is largely chopped/tʃɒp/ off. It’s “absolutely remarkable”, says Kawsar Talaat, an infectious-disease physician at the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland. “One of the few silver linings of this pandemic is that children are relatively spared.”

Điều này làm cho SARS-CoV-2 hơi dị thường. Đối với hầu hết các loại vi rút khác, từ cúm đến vi rút hợp bào hô hấp, trẻ nhỏ và người lớn tuổi thường dễ bị tổn thương nhất; rủi ro của các kết quả xấu theo độ tuổi có thể được biểu thị bằng một đường cong hình chữ U. Nhưng với COVID-19, phần cuối trẻ hơn của đường cong đó bị cắt bỏ phần lớn. Kawsar Talaat, một bác sĩ bệnh truyền nhiễm tại Trường Y tế Công cộng Johns Hopkins Bloomberg ở Baltimore, Maryland, cho biết điều đó là “hoàn toàn đáng chú ý”. “Một trong những điều đáng mừng của đại dịch này là trẻ em tương đối được tha thứ”.

The phenomenon/fəˈnɒmɪnən/ was not entirely/ɪnˈtaɪəli/ surprising to immunologists, however. With other viruses, adults have the advantage of experience. Through prior infection or vaccination, their immune systems have been trained to deal with similar-looking pathogens. The novelty of SARS-CoV-2 levelled the playing field, and showed that children are naturally better at controlling viral infections. “We always think of children as germ/dʒɜːm/ factories,” says Dusan Bogunovic, an immunologist and geneticist at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai, in New York City. But it’s not because their immune systems are ineffective; they’re just inexperienced, he says.

Tuy nhiên, hiện tượng này không hoàn toàn gây ngạc nhiên cho các nhà miễn dịch học. Với các loại virus khác, người lớn có lợi thế về kinh nghiệm. Thông qua việc nhiễm trùng hoặc tiêm phòng trước đó, hệ thống miễn dịch của chúng đã được huấn luyện để đối phó với các mầm bệnh trông giống nhau. Tính mới của SARS-CoV-2 đã san bằng sân chơi và cho thấy rằng trẻ em kiểm soát nhiễm virus tốt hơn một cách tự nhiên. Dusan Bogunovic, nhà di truyền học và miễn dịch học tại Trường Y Icahn tại Mount Sinai, thành phố New York, cho biết: “Chúng tôi luôn coi trẻ em là nhà máy sản xuất mầm bệnh. Nhưng không phải vì hệ thống miễn dịch của họ không hiệu quả; họ chỉ là thiếu kinh nghiệm, anh ấy nói.

Research is beginning to reveal that the reason children have fared well against COVID-19 could lie in the innate immune response — the body’s crude/kruːd/ but swift/swɪft/ reaction to pathogens. Kids seem to have an innate response that’s “revved up and ready to go”, says Herold. But she adds that more studies are needed to fully support that hypothesis.

Nghiên cứu đang bắt đầu tiết lộ rằng lý do trẻ em chống lại COVID-19 tốt có thể nằm ở phản ứng miễn dịch bẩm sinh - phản ứng thô bạo nhưng nhanh chóng của cơ thể đối với các mầm bệnh. Herold nói rằng trẻ em dường như có một phản ứng bẩm sinh “đã phát triển và sẵn sàng hoạt động”. Nhưng cô ấy nói thêm rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu để hỗ trợ đầy đủ giả thuyết đó.

The emergence of the Delta variant has made finding answers more urgent/ˈɜːdʒənt/. Reports suggest that in the United States and elsewhere, children are starting to make up a larger proportion of reported infections and hospitalizations. These trends might be due to Delta’s high transmission rate and the fact that many adults are now protected by vaccines.

Sự xuất hiện của biến thể Delta đã khiến việc tìm kiếm câu trả lời trở nên cấp thiết hơn. Các báo cáo cho thấy ở Hoa Kỳ và các nơi khác, trẻ em bắt đầu chiếm tỷ lệ lớn hơn trong các ca nhiễm trùng và nhập viện được báo cáo. Những xu hướng này có thể là do tốc độ lây truyền cao của Delta và thực tế là nhiều người trưởng thành hiện được bảo vệ bằng vắc xin.

For now, there is no clear evidence that children are more vulnerable to or more affected by Delta compared with earlier variants. But SARS-CoV-2, like all viruses, is constantly/ˈkɒnstəntli/ mutating/mjuːˈteɪt/ and becoming better at evading/ɪˈveɪd/ host defences, and that could make understanding childhood’s protective benefits more important. “We haven’t paid much attention to age-related differences in immune responses because it hasn’t had huge clinical implications/ˌɪmplɪˈkeɪʃn/ previously,” says Lael Yonker, a paediatric pulmonologist at Massachusetts General Hospital in Boston. “COVID-19 highlights that we need to better understand these differences.”

Hiện tại, không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy trẻ em dễ bị tổn thương hơn hoặc bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi Delta so với các biến thể trước đó. Nhưng SARS-CoV-2, giống như tất cả các loại vi-rút, liên tục biến đổi và trở nên tốt hơn trong việc né tránh các biện pháp phòng thủ của máy chủ và điều đó có thể làm cho việc hiểu các lợi ích bảo vệ của thời thơ ấu trở nên quan trọng hơn. Lael Yonker, bác sĩ nhi khoa tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts ở Boston cho biết: “Chúng tôi không chú ý nhiều đến sự khác biệt liên quan đến tuổi tác trong các phản ứng miễn dịch bởi vì nó không có ý nghĩa lâm sàng lớn trước đây”. “COVID-19 nhấn mạnh rằng chúng ta cần hiểu rõ hơn về những khác biệt này”.

Brainstorming ideas

Why are children better than adults at controlling SARS-CoV-2? At first, researchers thought that children were simply not getting infected as often. But the data show that they are — at least nearly (children under age ten might be slightly less susceptible/səˈseptəbl/)1.

Tại sao trẻ em kiểm soát SARS-CoV-2 tốt hơn người lớn? Lúc đầu, các nhà nghiên cứu nghĩ rằng trẻ em chỉ đơn giản là không bị nhiễm bệnh thường xuyên. Nhưng dữ liệu cho thấy rằng chúng - ít nhất là gần như (trẻ em dưới 10 tuổi có thể ít nhạy cảm hơn một chút) 1.

The American Academy of Pediatrics found that, up until late last month, some 15% of all COVID-19 cases in the United States had been in individuals aged under 21 — that’s more than 4.8 million young people (see ‘Young and infected’). And a survey in India that tested people for antibodies against SARS-CoV-2, which are produced after infection or vaccination, found that more than half of children aged 6–17 — and two-thirds of the population overall — had detectable antibodies.

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ phát hiện ra rằng, cho đến cuối tháng trước, khoảng 15% tổng số ca nhiễm COVID-19 ở Hoa Kỳ là ở những người dưới 21 tuổi - tức là hơn 4,8 triệu người trẻ tuổi (xem phần 'Trẻ và bị nhiễm bệnh') . Và một cuộc khảo sát ở Ấn Độ đã kiểm tra mọi người về kháng thể chống lại SARS-CoV-2, được tạo ra sau khi nhiễm trùng hoặc tiêm chủng, cho thấy hơn một nửa số trẻ em từ 6–17 tuổi - và 2/3 dân số nói chung - có kháng thể có thể phát hiện được.

Clearly, children are getting infected. So maybe the virus can’t replicate in them as well as it does in adults. Some researchers proposed that children might have fewer ACE2 receptors, which the virus uses to enter and infect cells. There is conflicting evidence on age-related differences in ACE2 expression in the nose and lungs, but scientists who measured the ‘viral load’ — the concentration/ˌkɒnsnˈtreɪʃn/ of viral particles/ˈpɑːtɪkl/ — in people’s upper airways have seen no clear difference between children and adults2.

Rõ ràng là trẻ em đang bị nhiễm bệnh. Vì vậy, có thể vi-rút không thể nhân lên ở họ cũng như ở người lớn. Một số nhà nghiên cứu đề xuất rằng trẻ em có thể có ít thụ thể ACE2 hơn, loại vi rút sử dụng để xâm nhập và lây nhiễm các tế bào. Có bằng chứng mâu thuẫn về sự khác biệt liên quan đến tuổi tác trong biểu hiện ACE2 ở mũi và phổi, nhưng các nhà khoa học đo 'tải lượng vi rút' - nồng độ của các hạt vi rút - trong đường hô hấp trên của con người đã không thấy sự khác biệt rõ ràng giữa trẻ em và người lớn2.

In one analysis3 of 110 children, posted as a preprint on 3 June, researchers found that infants/ˈɪnfənt/ through to teenagers could have high viral loads, especially soon after being infected. “Not only is the virus there and detectable, but it’s live virus,” which means these individuals are also infectious, says Yonker, who led the study.

Trong một phân tích 3 trên 110 trẻ em, được đăng dưới dạng bản in trước vào ngày 3 tháng 6, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng trẻ sơ sinh cho đến thanh thiếu niên có thể có tải lượng vi rút cao, đặc biệt là ngay sau khi bị nhiễm bệnh. Yonker, người đứng đầu cuộc nghiên cứu cho biết: “Không chỉ có vi rút ở đó và có thể phát hiện được, mà còn là vi rút sống”, có nghĩa là những cá thể này cũng có khả năng lây nhiễm, Yonker, người đứng đầu nghiên cứu cho biết.

Another proposal/prəˈpəʊzl/ is that children, who seem to be sniffling/ˈsnɪfl/ all year round, might be more exposed to other coronaviruses that cause the common cold, and therefore have a squad of antibodies at the ready with some ability to latch on to the pandemic coronavirus. But the weight of evidence suggests that adults also have this immunity. Strikingly, these ‘cross-reactive’ antibodies don’t offer any special protection — if anything, they could lead to a misguided response.

Một đề xuất khác là trẻ em, những người dường như bị khụt khịt quanh năm, có thể tiếp xúc nhiều hơn với các coronavirus khác gây ra cảm lạnh thông thường, và do đó có một đội kháng thể luôn sẵn sàng với một số khả năng bám vào đại dịch coronavirus. Nhưng sức nặng của bằng chứng cho thấy rằng người lớn cũng có khả năng miễn dịch này. Đáng chú ý là các kháng thể 'phản ứng chéo' này không cung cấp bất kỳ biện pháp bảo vệ đặc biệt nào - nếu có, chúng có thể dẫn đến phản ứng sai lầm.

Having largely discounted these hypotheses, Herold and her colleagues set out to look at whether there was something specific/spəˈsɪfɪk/ in children’s immune response that gave them a benefit.

Sau khi giảm phần lớn những giả thuyết này, Herold và các đồng nghiệp của cô bắt đầu xem xét liệu có điều gì đó cụ thể trong phản ứng miễn dịch của trẻ em mang lại lợi ích cho chúng hay không.

Some clues/kluː/ were circulating/ˈsɜːkjəleɪt/ in the blood of those who have been infected. In a study4 comparing 65 individuals aged under 24 with 60 older people, Herold and her colleagues found that, overall, the younger patients (who had milder symptoms) produced similar levels of antibodies to the older cohort. But they had reduced levels of specialized antibodies and cells related to the adaptive immune response, the arm of the immune system that learns about a pathogen and helps to quickly quash/kwɒʃ/ it if it ever returns. Specifically, kids had lower levels of ‘neutralizing’ antibodies that block SARS-CoV-2 from infecting cells; antibodies that label infected cells to be gobbled up and destroyed by other cells; and white blood cells known as regulatory and helper T cells.

Một số manh mối đã lưu hành trong máu của những người đã bị nhiễm bệnh. Trong một nghiên cứu4 so sánh 65 người dưới 24 tuổi với 60 người lớn tuổi hơn, Herold và các đồng nghiệp của cô phát hiện ra rằng nhìn chung, những bệnh nhân trẻ hơn (có các triệu chứng nhẹ hơn) tạo ra mức độ kháng thể tương tự như nhóm già hơn. Nhưng họ đã giảm mức độ các kháng thể và tế bào chuyên biệt liên quan đến phản ứng miễn dịch thích ứng, một nhánh của hệ thống miễn dịch học về mầm bệnh và giúp nhanh chóng dập tắt nó nếu nó quay trở lại. Cụ thể, trẻ em có mức kháng thể 'trung hòa' thấp hơn để ngăn chặn SARS-CoV-2 lây nhiễm tế bào; các kháng thể đánh dấu các tế bào bị nhiễm bệnh để các tế bào khác ăn thịt và tiêu diệt; và các tế bào bạch cầu được gọi là tế bào T điều hòa và trợ giúp.

By contrast, the children in the study had higher levels of the signalling proteins interferon-γ and interleukin-17, which alert the immune system to the arrival of a pathogen. These were probably produced by cells that line the airways, and are involved in mediating innate immunity. Herold suspected that the children mounted a less robust adaptive immune response because their innate response was more efficient at eliminating the threat. An overactive adaptive response in adults, she says, could be causing some of the complications in COVID-19.

Ngược lại, những đứa trẻ trong nghiên cứu có mức độ cao hơn của các protein tín hiệu interferon-γ và interleukin-17, giúp cảnh báo hệ thống miễn dịch về sự xuất hiện của mầm bệnh. Chúng có thể được tạo ra bởi các tế bào lót đường thở, và có liên quan đến trung gian miễn dịch bẩm sinh. Herold nghi ngờ rằng những đứa trẻ có phản ứng miễn dịch thích ứng kém mạnh mẽ hơn vì phản ứng bẩm sinh của chúng hiệu quả hơn trong việc loại bỏ mối đe dọa. Theo bà, phản ứng thích ứng quá mức ở người lớn có thể gây ra một số biến chứng trong COVID-19.

Another study5, by researchers in Hong Kong, of adults and children infected with SARS-CoV-2 also found that the adaptive response — specifically that of T-cells — was less potent in children, suggesting that something was happening early on that triggered the difference, says study co-author Sophie Valkenburg at the University of Hong Kong.

Một nghiên cứu khác5, của các nhà nghiên cứu ở Hồng Kông, về người lớn và trẻ em bị nhiễm SARS-CoV-2 cũng phát hiện ra rằng phản ứng thích nghi - đặc biệt của tế bào T - ít mạnh hơn ở trẻ em, cho thấy rằng có điều gì đó đã xảy ra sớm đã kích hoạt Sophie Valkenburg, đồng tác giả nghiên cứu tại Đại học Hồng Kông, cho biết sự khác biệt.

But, she says, other factors such as reduced inflammation and a more targeted adaptive response could also be important. The researchers found that infected children had lower levels of cells known as monocytes, including inflammatory monocytes, which act as a bridge between the innate and adaptive immune systems. But these children did have higher levels of T follicular helper cells, which are important for making an early antibody response.

Tuy nhiên, cô ấy nói, các yếu tố khác như giảm viêm và phản ứng thích ứng có mục tiêu hơn cũng có thể quan trọng. Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng những đứa trẻ bị nhiễm bệnh có mức độ thấp hơn của các tế bào được gọi là bạch cầu đơn nhân, bao gồm cả tế bào đơn nhân gây viêm, hoạt động như một cầu nối giữa hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích ứng. Nhưng những đứa trẻ này có mức tế bào trợ giúp nang T cao hơn, điều này rất quan trọng để tạo ra phản ứng kháng thể sớm.

First responders

Herold and her colleagues have since tried to measure more directly the innate response in children. They took nose and throat swabs from people arriving at the emergency department, including 12 children with milder disease and 27 adults, some of whom died. The children had higher levels of signalling proteins such as interferons and interleukins, and higher expression of the genes that code for such proteins2.

One broad category of immune cells that could be playing an important part in children, says Yonker, are innate lymphoid cells, which are among the first to detect tissue damage and secrete signalling proteins that help to regulate the innate and adaptive immune responses. In one study6 posted as a preprint on 4 July, Yonker and her colleagues found that the number of innate lymphoid cells in the blood of people who did not have COVID-19 declined with age and was lower in men — mirroring the greater risk of severe disease observed in older men. Adults with severe disease and children with symptoms also had reduced levels of these cells.

Compared with adults, children recently infected with SARS-CoV-2 have also been found to have higher levels of activated neutrophils, cells that are on the front line in the response to unfamiliar invaders7. Neutrophils ingest viral particles before they have a chance to replicate, says Melanie Neeland, an immunologist at the Murdoch Children’s Research Institute (MCRI) in Melbourne, who led the work. Furthermore, they become less effective with age.

Epithelial cells that line the insides of the nose could also be coordinating the quick response. In children, these cells are flush with receptors that can recognize molecules commonly found in pathogens; specifically, researchers have found that children have significantly higher expression of genes encoding MDA5, a receptor known to recognize SARS-CoV-2, than do adults8. After spotting the viral intruder, these cells immediately trigger the production of interferons. “For us adults, it takes two days to ramp up the viral defence system to a level that we see from day zero with children,” says study co-author Roland Eils, a scientist in computational genomics at the Berlin Institute of Health. “It’s the time lag which makes the difference between children and adults.”

Studies of rare, inherited, immune disorders also point to a predominant role for innate immunity in thwarting respiratory pathogens such as influenza.

Isabelle Meyts, a paediatric immunologist and physician at the Catholic University of Leuven in Belgium, regularly sees children with immune disorders. When the pandemic hit, she prepared a plan to protect them. “The patients I was most scared for were actually the patients who have innate immune defects,” says Meyts.

Her hunch has so far proved correct. Children with disorders affecting their adaptive immune response — those who don’t produce antibodies or have faulty B-cell and T-cell production, for example — did not encounter problems when infected with SARS-CoV-2. Among those that became severely ill were children with shortcomings in their innate immune response, she says. “It’s not really the adaptive immune system that is helping you to beat this virus.”

A study in adults9 also found that a small number of people with severe COVID-19 have mutations that disrupt type 1 interferon activity, which plays a part in the innate immune response to viruses. Separate analyses found that one in ten people with life-threatening COVID-19 produced antibodies that blocked the activity of these interferons10, and that the prevalence of such antibodies increases with age in people who have not previously been infected with the coronavirus11.

But, an overactive innate response might be detrimental as well. People with Down’s syndrome, for example, are more at risk of severe COVID-19, which Meyts says could be because the extra chromosome they have contains several genes involved in the type 1 interferon response. There is an intriguing balance to be struck between a deficient initial response and an excessive one, says Meyts. “It needs to be exactly right on the spot, and the timing needs to be perfect.”

Tickling bad memories

Innate immunity is hardly the whole story, say researchers, especially given how interconnected it is with the adaptive response.

“The idea that the immunologic tone is different in children seems likely,” says Laura Vella, an immunologist and paediatric infectious-diseases researcher at the Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania. “But what’s contributing to that difference?” It could be many things working together, she says.

Some researchers propose that years of exposure to other human coronaviruses could mean that adult immune systems approach SARS-CoV-2 the way they would those other viruses, resulting in a less effective response — a concept known as original antigenic sin. By contrast, kids could be producing a fresh, more finely tuned response to a brand-new virus.

Amy Chung, an immunologist at the Peter Doherty Institute for Infection and Immunity in Melbourne, Australia, has seen some evidence of this in an expansive study12 of antibodies in the blood of a few hundred children and adults, including 50 infected with SARS-CoV-2. She and her colleagues found that adults had more cross-reactive antibodies targeted at parts of SARS-CoV-2 that were similar to bits of other coronaviruses, whereas children tended to produce a broader range of antibodies against all sections of the virus.

Researchers are also looking at other factors that are known to worsen with age, such as the ability to control inflammation and heal damaged tissue. Children are less prone to clots forming in blood vessels, and this could offer some protection, says Vera Ignjatovic, a biochemist who studies paediatric haematology at the MCRI.

Of course, not all children have asymptomatic or mild infection. Some, many of whom have underlying conditions such as chronic heart disease or cancer, get serious pneumonia. And estimates vary widely for the prevalence of ‘long COVID’, in which symptoms persist for months or more. A recent preprint suggested that up to 14% of young people who test positive for COVID-19 have multiple symptoms three months after the diagnosis13. And a small group of otherwise healthy children — some 3 out of 10,000 infected individuals aged under 21 — experience a condition known as multi-system inflammatory syndrome in children (MIS-C). They generally respond well to the initial infection, but about a month later are admitted to hospital with a host of symptoms, from heart failure to abdominal pain and conjunctivitis, with minimal damage to the lungs. “It’s a sick group of kids,” says Vella.

Michael Levin, a paediatrician and infectious-diseases physician at Imperial College London, thinks MIS-C is probably the result of an outsized antibody or T-cell reaction to the infection. But despite hundreds of papers on the topic, “exactly what distinguishes children who get MIS-C from the rest of the child population is completely unknown”, says Levin.

As the pandemic wears on, researchers worry that the virus could evolve in ways that thwart some part of kids’ innate protection. Some researchers have found that the Alpha variant, which was dominant in some parts of the world for a time, developed tricks that allowed it to suppress the body’s innate immune response. They worry that Delta could do the same. For now, increased hospitalizations of children in regions where Delta is circulating seem to be the result of its enhanced infectivity across all ages, coupled with the fact that many adults are vaccinated or have already been infected with SARS-CoV-2. But researchers are watching carefully.

“Almost all viruses have developed ways of evading the innate immune system, and COVID-19 is no exception to that rule,” says Herold. “Right now — knock on wood — the kids are still winning with their innate immunity.” But for how much longer? “We don’t know.”

Source: https://www.nature.com/articles/d41586-021-02423-8

Vocabulary: